O passo inicial no processo de FIV é a estimulação
ovariana (indução de ovulação). É uma etapa crucial, pois dela depende todo o
desenrolar do processo. Uma indução bem conduzida vai propiciar uma estimulação
eficiente do ovário, aproveitando todo seu potencial de produção de óvulos, e
garantir que estes óvulos cresçam e amadureçam de maneira correta, permitindo
assim que no dia da coleta sejam obtidos gametas maduros e com excelente
potencial de fertilização pelos espermatozóides.
Este processo tem sido muito pesquisado e estudado ao
longo dos anos, desde o comecinho da FIV. Com o melhor entendimento da
fisiologia hormonal da mulher e dos fenômenos ovarianos ligados à ovulação,
vários avanços têm ocorrido na técnica e nas medicações utilizadas. Hoje em dia
estimulamos melhor e mais eficientemente o ovário.
De uma maneira geral, a indução de ovulação para FIV tem
objetivo de recrutar e amadurecer todos os folículos/óvulos que se apresentam
naquele ciclo no ovário, com algumas exceções. Vamos explicar melhor…
A cada ciclo, o ovário de cada mulher apresenta uma corte
de folículos que podem amadurecer naquele mês, são os folículos antrais. Este
número de folículos apresentados é um reflexo da reserva ovariana da mulher, e
pode ser estimado clinicamente por um ultrassom transvaginal realizado no
segundo ou terceiro dia do ciclo.
Em um ciclo espontâneo, apenas o folículo mais sensível ao
FSH (hormônio folículo estimulante) vai crescer, amadurecer e ovular. Isto
ocorre porque após alguns dias de liberação do FSH, a hipófise diminui a
produção deste hormônio, e aqueles folículos menos sensíveis vão regredir. A
base fisiológica da estimulação ovariana é propiciar níveis de FSH altos
durante vários dias através da administração subcutânea deste hormônio; assim
vários, ou todos os folículos vão amadurecer.
Mas será que é realmente necessário amadurecer tantos
folículos e produzir tantos óvulos?
Em parte sim. Como não sabemos exatamente a qualidade
individual de cada óvulo antes de captá-lo do ovário, e podemos ter óvulos que
não vão fertilizar (formar embriões), a tendência é estimular o ovário para
obter um grande número de óvulos. Assim teremos garantia de que, mesmo que haja
perdas, formaremos um bom número de embriões, permitindo uma seleção antes de
transferir ao útero, e ficando com embriões excedentes para congelamento
(vitrificação). O objetivo então de produzir muitos óvulos é aumentar as
chances de gravidez.
Entretanto, estudos científicos recentes têm demonstrado
achados importantes. Primeiro, estímulos muito fortes não são benéficos para os
óvulos e nem para as chances de gravidez. Quando o ovário é estimulado
excessivamente ocorre grande produção de Estradiol (hormônio produzido pelos
folículos ovarianos). Níveis muito altos de estradiol podem alterar o endométrio
prejudicando a implantação embrionária. Além disso, níveis altos de estradiol
podem ainda levar a alterações genéticas nos óvulos em seu processo de
amadurecimento final.
A segunda conclusão dos estudos é que as mulheres que mais
engravidaram nos tratamentos de FIV foram aquelas cuja estimulação ovariana
produziu em torno de 10 a 15 óvulos maduros. Tanto aquelas pacientes com menos
de 10 óvulos (o que pode representar uma menor reserva ovariana), como aquelas
com excessiva produção (mais de 15 óvulos) tiveram menor chance de engravidar.
Não devemos esquecer ainda que em pacientes com reserva
ovariana alta, e com sensibilidade aumentada às medicações de indução, como as
pacientes com ovários micropolicísticos, estimulações fortes podem levar ao
desenvolvimento da chamada síndrome do hiperestímulo ovariano. Esta síndrome é
uma complicação clínica da estimulação ovariana e causa desconforto e riscos às
pacientes, devendo ser evitada ao máximo. Portanto, o ideal na estimulação para
FIV seria um “meio termo”: estimulação eficiente, mas sem exageros. Assim os
óvulos e o endométrio terão melhor qualidade.
Para atingir o objetivo descrito, a medicação básica
utilizada é a gonadotrofina. Trata-se de uma medicação estimulante do ovário,
com ação semelhante ao FSH produzido na hipófise. Quando os folículos/óvulos
atingiram tamanho compatível com a maturidade, outra gonadotrofina é
administrada, esta com ação LH (hormônio luteinizante), que vai induzir o
amadurecimento final do óvulo e deixá-lo “solto” dentro do líquido folicular,
para que possa ser aspirado.
Um comentário:
Muito interessante.
Também temos vários artigos sobre o assunto em: http://www.clinicadereproducaohumana.com.br/category/fertilizacao-fiv-in-vitro-e-icsi/
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