18 maio 2012

Importante no diagnóstico




A infertilidade afeta aproximadamente 1 em cada 5 casais. As causas da infertilidade podem estar ligadas a problemas masculinos (40%), femininos (40%) ou a uma combinação de ambos (15%), nos outros 5% dos casos não há causas aparentes para o problema (ESCA= Esterilidade sem Causa Aparente). De qualquer modo, antes dar início ao tratamento são necessários alguns exames básicos.



Para que se faça um diagnóstico preciso da causa da infertilidade é necessário uma avaliação clínica e laboratorial do casal. Portanto, antes de mais nada, a investigação do casal.

Infertilidade Masculina

O espermograma é um exame de grande importância na avaliação do homem infértil e deve se solicitado logo no início. Em caso de alteração espermática, a rotina é pedir pelo menos dois testes com intervalo de três meses, isto porque, este é o período, aproximadamente, necessário para o nascimento de uma nova família de espermatozóides. Em alguns casos um fator ambiental ou medicamentoso poderá estar alterando temporariamente a qualidade do sêmen.

É de grande importância afastar uma provável infecção espermática e até mesmo uma prostatite.

Análise do sêmen

I. Espermograma (OMS - 1992)
Concentração: ³ 20 milhões de espermatozóide/ml.
Motilidade: > de 50% de espermatozóides móveis ( grau A + B)
Grau A: linear rápido (> 25%)
Grau B: linear lento
Grau C: móvel não progressivo (movimento circular)
Grau D: imóveis

Morfologia: Assim como a motilidade progressiva rápida, a morfologia normal é um parâmetro indicador da capacidade fecundante do espermatozóide.

Segundo a morfologia estrita, preconizada por Kruger & al (1988) um sêmen fértil
deverá apresentar pelo menos 14% de espermatozóides normais (ovais).
Vitalidade (teste da eosina-nigrosina): > de 50% de espermatozóides vivos.

II. Exames complementares

Peroxidase ( P.A.S ): < 1 milhão de células redondas P.A.S positivas por mililitro de
sêmen. Mais de 1 milhão/ml é sinal de infecção aguda.

Swelling Test (teste de hiposmolaridade): Utilizado para avaliar a integridade da membrana espermática. Normal: > 50% de espermatozóides inchados.

Teste de anticorpo anti-espermatozóides (MarScreen): utilizado para análise da presença de anticorpos anti-espermatozóides.

Valores de referência: 0 a 10%: negativo
11 a 30%: duvidoso
> 30%: positivo

Capacitação espermática: Esta técnica torna o espermatozóide apto a fertilizar, após um processo de lavagem e migração ascendente ou descendente.

Teste de Kremer: para avaliar a capacidade de penetração espermática no muco cervical.

Teste de penetração espermática ou "teste de Alexander": Avalia a capacidade dos espermatozóides de penetrar no muco cervical.

III. Para evidenciar uma provável infecção espermática:

Espermocultura e antibiograma.
Pesquisa de Chlamydia e Mycoplasma no sêmen e na uretra.
Cultura seriada de Stamey: na suspeita de prostatite

IV. Dosagens bioquímicas: Entre outras, a dosagem da frutose pode afastar uma possível obstrução presente nos casos de hipospermia.

Causas mais comuns da infertilidade masculina

Produção ou excreção inadequada do espermatozóide
Infecção espermática
Anticorpos anti-espermatozóides
Varicocele
Obstrução do trato genital
Criptorquidia (falha na descida dos testículos)
Distúrbios do canal da ejaculação
Alterações hormonais
Anomalias genéticas

Conceitos

1.Aspermia: ausência de sêmen.
2.Hipospermia: menos de 2 ml de ejaculado.
3.Hiperespermia: mais de 5 ml de ejaculado.
4.Azoospermia: ausência de espermatozóides.
5.Oligozoospermia: moderada (entre 10 e 20 milhões/ml). Severa (<10 milhões/ml).
6.Polizoospermia: mais de 250 milhões de espermatozóides/ml
7.Astenospermia: menos de 30% de espermatozóides progressivos rápidos
8.Teratozoospermia: mais de 50% de espermatozóide anormais.
9.Necrospermia: todos os espermatozóides mortos.

Infertilidade feminina

Na avaliação da infertilidade feminina é necessário uma investigação clínica detalhada e em casos de distúrbios ovulatórios, dosagens hormonais devem ser solicitadas para afastar alterações endócrinas. A causa endócrina, pode estar relacionada a falência ovariana precoce, hiperandrogenismo, hipotireoidismo, ou causa central hipotálamo-hipofisária.

É de fundamental importância a investigação do fator canalicular (tubo-peritoneal, corporal e cervico vaginal) já que este sistema desempenha as funções de captação, transporte e nutrição dos gametas e do ovo.

Testes para avaliar a infertilidade da mulher

Curva de temperatura Basal (CTB): No ciclo ovulatório a curva de temperatura é bifásica, isto porque, a progesterona (hormônio secretado pelo ovário após a ovulação) é hipertermizante, e propicia a elevação da temperatura na segunda fase do ciclo, mantendo uma platô térmico de pelo menos 10 dias. A progesterona é de fundamental importância para a implantação embrionária no útero. E ainda, a menor temperatura do ciclo corresponde ao dia ovulatório.

Score cervical: Características do muco cervical (volume, filância, tunelização, cristalização, celularidade) no período ovulatório. O muco cervical é produzido no colo uterino (glândulas endocervicais) sob estímulo estrogênico e é de fundamental importância para a migração dos espermatozóides até as trompas.

Teste pós - coito (Sims - Huhner): para testar a habilidade do espermatozóide em penetrar no muco cervical. Esta análise é realizada no período ovulatório, 6 a 8 horas após o coito.

Ecografia transvaginal: Realizada no período ovulatório, avalia a presença e o grau de maturidade dos folículos ovarianos e a espessura da mucosa endometrial.

Histerossalpingografia (HSG): Radiografia contrastada, realizada entre o 7o e 10o dia do ciclo mentrual, útil na avaliação anatômica do útero e das trompas visando detectar a existência de obstruções tubárias ou outras anomalias.

Histeroscopia: visualização da cavidade interna do útero para a afastar a presença de sinéquias pós curetagem uterina ou ainda pólipos endometriais e miomas submucosos, assim como uma possível endometrite que dificultaria a implantação embrionária.

Laparoscopia: investiga a cavidade pélvica afastando a presença de aderências pélvicas; endometriose; obstrução tubária; má formação uterina; mioma e doença inflamatória pélvica.

Causas mais comuns da infertilidade feminina

Fator Ovulatório
Ausência de óvulos
Disfunção ovariana
Anormalidades no eixo hipotálamo hipofisário
Fator Tubário
Ausência ou obstrução das trompas de falópio
Aderências pélvicas
Endometriose
DIP - Doença Inflamatória Pélvica
Fator uterino
Anomalias anatômicas
Distúrbios de implantação (alteração endometrial)
Seqüelas de infecção ou cirurgia (sinéquias)
Pólipos e miomas.

Fator imunológico: Pode estar presente tanto no muco cervical quanto nos
espermatozóides.

Fator psicossomático: Embora seja muito discutido, alguma evidências diretas e indiretas sugerem a validade da etiologia psicogênica em determinados casos de infertilidade. A exemplo de outros distúrbios psicossomáticos, e a infertilidade psicogênica se desenvolve através de um processo que partindo de um conflito intra-psíquico, geralmente se somatiza, a nível inconsciente, em estruturas neuroendócrinas e neurovegetativas, alterando, no caso presente, a fisiologia da ovulação e/ou de outras vísceras reprodutoras.

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