A infertilidade afeta aproximadamente 1 em cada 5 casais. As causas da
infertilidade podem estar ligadas a problemas masculinos (40%), femininos (40%)
ou a uma combinação de ambos (15%), nos outros 5% dos casos não há causas
aparentes para o problema (ESCA= Esterilidade sem Causa Aparente). De qualquer
modo, antes dar início ao tratamento são necessários alguns exames básicos.
Para que se faça um diagnóstico preciso
da causa da infertilidade é necessário uma avaliação clínica e laboratorial do
casal. Portanto, antes de mais nada, a
investigação do casal.
Infertilidade Masculina
O espermograma é um exame de grande
importância na avaliação do homem infértil e deve se solicitado logo no início.
Em caso de alteração espermática, a rotina é pedir pelo menos dois testes com
intervalo de três meses, isto porque, este é o período, aproximadamente,
necessário para o nascimento de uma nova família de espermatozóides. Em alguns
casos um fator ambiental ou medicamentoso poderá estar alterando temporariamente
a qualidade do sêmen.
É de grande importância afastar uma provável infecção espermática e até mesmo uma prostatite.
Análise do sêmen
I. Espermograma (OMS - 1992)
Concentração: ³ 20 milhões de
espermatozóide/ml.
Motilidade: > de 50% de
espermatozóides móveis ( grau A + B)
Grau A: linear rápido (> 25%)
Grau B: linear lento
Grau C: móvel não progressivo
(movimento circular)
Grau D: imóveis
Morfologia: Assim como a motilidade
progressiva rápida, a morfologia normal é um parâmetro indicador da capacidade
fecundante do espermatozóide.
Segundo a morfologia estrita,
preconizada por Kruger & al (1988) um sêmen fértil
deverá apresentar pelo menos 14% de espermatozóides normais (ovais).
deverá apresentar pelo menos 14% de espermatozóides normais (ovais).
Vitalidade (teste da eosina-nigrosina):
> de 50% de espermatozóides vivos.
II. Exames complementares
Peroxidase ( P.A.S ): < 1 milhão de
células redondas P.A.S positivas por mililitro de
sêmen. Mais de 1 milhão/ml é sinal de infecção aguda.
sêmen. Mais de 1 milhão/ml é sinal de infecção aguda.
Swelling Test (teste de hiposmolaridade):
Utilizado para avaliar a integridade da membrana espermática. Normal: > 50%
de espermatozóides inchados.
Teste de anticorpo anti-espermatozóides
(MarScreen): utilizado para análise da presença de anticorpos
anti-espermatozóides.
Valores de referência: 0 a 10%:
negativo
11 a 30%: duvidoso
> 30%: positivo
Capacitação espermática: Esta técnica
torna o espermatozóide apto a fertilizar, após um processo de lavagem e
migração ascendente ou descendente.
Teste de Kremer: para avaliar a
capacidade de penetração espermática no muco cervical.
Teste de penetração espermática ou
"teste de Alexander": Avalia a capacidade dos espermatozóides de
penetrar no muco cervical.
III. Para evidenciar uma provável
infecção espermática:
Espermocultura e antibiograma.
Pesquisa de Chlamydia e Mycoplasma no
sêmen e na uretra.
Cultura seriada de Stamey: na suspeita
de prostatite
IV. Dosagens bioquímicas: Entre outras,
a dosagem da frutose pode afastar uma possível obstrução presente nos casos de
hipospermia.
Causas mais comuns da infertilidade
masculina
Produção ou excreção inadequada do
espermatozóide
Infecção espermática
Anticorpos anti-espermatozóides
Varicocele
Obstrução do trato genital
Criptorquidia (falha na descida dos testículos)
Distúrbios do canal da ejaculação
Alterações hormonais
Anomalias genéticas
Infecção espermática
Anticorpos anti-espermatozóides
Varicocele
Obstrução do trato genital
Criptorquidia (falha na descida dos testículos)
Distúrbios do canal da ejaculação
Alterações hormonais
Anomalias genéticas
Conceitos
1.Aspermia: ausência de sêmen.
2.Hipospermia: menos de 2 ml de ejaculado.
3.Hiperespermia: mais de 5 ml de ejaculado.
4.Azoospermia: ausência de espermatozóides.
5.Oligozoospermia: moderada (entre 10 e 20 milhões/ml). Severa (<10 milhões/ml).
6.Polizoospermia: mais de 250 milhões de espermatozóides/ml
7.Astenospermia: menos de 30% de espermatozóides progressivos rápidos
8.Teratozoospermia: mais de 50% de espermatozóide anormais.
9.Necrospermia: todos os espermatozóides mortos.
2.Hipospermia: menos de 2 ml de ejaculado.
3.Hiperespermia: mais de 5 ml de ejaculado.
4.Azoospermia: ausência de espermatozóides.
5.Oligozoospermia: moderada (entre 10 e 20 milhões/ml). Severa (<10 milhões/ml).
6.Polizoospermia: mais de 250 milhões de espermatozóides/ml
7.Astenospermia: menos de 30% de espermatozóides progressivos rápidos
8.Teratozoospermia: mais de 50% de espermatozóide anormais.
9.Necrospermia: todos os espermatozóides mortos.
Infertilidade feminina
Na avaliação da infertilidade feminina
é necessário uma investigação clínica detalhada e em casos de distúrbios
ovulatórios, dosagens hormonais devem ser solicitadas para afastar alterações
endócrinas. A causa endócrina, pode estar relacionada a falência ovariana
precoce, hiperandrogenismo, hipotireoidismo, ou causa central
hipotálamo-hipofisária.
É de fundamental importância a
investigação do fator canalicular (tubo-peritoneal, corporal e cervico vaginal)
já que este sistema desempenha as funções de captação, transporte e nutrição
dos gametas e do ovo.
Testes para avaliar a infertilidade da
mulher
Curva de temperatura Basal (CTB): No
ciclo ovulatório a curva de temperatura é bifásica, isto porque, a progesterona
(hormônio secretado pelo ovário após a ovulação) é hipertermizante, e propicia
a elevação da temperatura na segunda fase do ciclo, mantendo uma platô térmico
de pelo menos 10 dias. A progesterona é de fundamental importância para a
implantação embrionária no útero. E ainda, a menor temperatura do ciclo
corresponde ao dia ovulatório.
Score cervical: Características do muco
cervical (volume, filância, tunelização, cristalização, celularidade) no
período ovulatório. O muco cervical é produzido no colo uterino (glândulas
endocervicais) sob estímulo estrogênico e é de fundamental importância para a
migração dos espermatozóides até as trompas.
Teste pós - coito (Sims - Huhner): para testar a habilidade do espermatozóide em penetrar no muco cervical. Esta análise é realizada no período ovulatório, 6 a 8 horas após o coito.
Ecografia transvaginal: Realizada no período ovulatório, avalia a presença e o grau de maturidade dos folículos ovarianos e a espessura da mucosa endometrial.
Histerossalpingografia (HSG): Radiografia contrastada, realizada entre o 7o e 10o dia do ciclo mentrual, útil na avaliação anatômica do útero e das trompas visando detectar a existência de obstruções tubárias ou outras anomalias.
Histeroscopia: visualização da cavidade interna do útero para a afastar a presença de sinéquias pós curetagem uterina ou ainda pólipos endometriais e miomas submucosos, assim como uma possível endometrite que dificultaria a implantação embrionária.
Laparoscopia: investiga a cavidade pélvica afastando a presença de aderências pélvicas; endometriose; obstrução tubária; má formação uterina; mioma e doença inflamatória pélvica.
Causas mais comuns da infertilidade
feminina
Fator Ovulatório
Ausência de óvulos
Disfunção ovariana
Anormalidades no eixo hipotálamo hipofisário
Disfunção ovariana
Anormalidades no eixo hipotálamo hipofisário
Fator Tubário
Ausência ou obstrução das trompas de
falópio
Aderências pélvicas
Endometriose
DIP - Doença Inflamatória Pélvica
Aderências pélvicas
Endometriose
DIP - Doença Inflamatória Pélvica
Fator uterino
Anomalias anatômicas
Distúrbios de implantação (alteração endometrial)
Seqüelas de infecção ou cirurgia (sinéquias)
Pólipos e miomas.
Distúrbios de implantação (alteração endometrial)
Seqüelas de infecção ou cirurgia (sinéquias)
Pólipos e miomas.
Fator imunológico: Pode estar presente tanto no muco cervical
quanto nos
espermatozóides.
espermatozóides.
Fator psicossomático: Embora seja muito discutido, alguma evidências
diretas e indiretas sugerem a validade da etiologia psicogênica em determinados
casos de infertilidade. A exemplo de outros distúrbios psicossomáticos, e a
infertilidade psicogênica se desenvolve através de um processo que partindo de
um conflito intra-psíquico, geralmente se somatiza, a nível inconsciente, em
estruturas neuroendócrinas e neurovegetativas, alterando, no caso presente, a
fisiologia da ovulação e/ou de outras vísceras reprodutoras.
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